پنومونی (عفونت ریه)
پنومونی (عفونت ریه): راهنمای کامل پیش‌بیمارستانی برای تکنسین‌ها و پزشکان آمبولانس خصوصی سفیر حیات
الگوریتم‌های عملی ABCDE، ارزیابی سپسیس، اکسیژن‌تراپی هدفمند، NIV/CPAP/BiPAP، اصول RSI، تنظیم ونتیلاتور (به‌ویژه LTV 900/950)، مایعات و وازوپرسورها، و آنتی‌بیوتیک‌های قابل‌استفاده در انتقال‌های پزشکی.
فهرست مطالب
- تعریف، اپیدمیولوژی و پاتوفیزیولوژی
- علل، عوامل خطر و انواع پنومونی
- علائم و نشانه‌ها + افتراق‌های مهم
- ایمنی صحنه و کنترل عفونت
- الگوریتم ارزیابی سریع ABCDE
- اکسیژن‌تراپی هدفمند و پایش
- NIV (CPAP/BiPAP)؛ تنظیمات پیشنهادی
- نشانه‌های لوله‌گذاری و RSI + داروها
- اصول ونتیلاسیون مکانیکی و تنظیمات LTV 900/950
- مایعات، سپسیس و وازوپرسورها
- آنتی‌بیوتیک‌ها در انتقال‌های پزشکی
- داروهای کمکی: برونکودیلاتور، استروئید، تب‌بر، ضد درد و ضدتهوع
- جمعیت‌های ویژه: اطفال، سالمندان، بارداری، COPD/آسم، آسپیراسیون
- چک‌لیست اورژانسی و الگوریتم تصویری
- سوالات متداول
- تماس و هماهنگی انتقال
تعریف، اپیدمیولوژی و پاتوفیزیولوژی پنومونی
پنومونی (Pneumonia) یا عفونت حاد پارانشیم ریه، ناشی از ورود عامل عفونی (باکتری، ویروس، قارچ یا آسپیراسیون محتویات دهانی/معده) به آلوئول‌ها و فضای بینابینی است که به التهاب، اگزودا و اختلال تبادل گاز می‌انجامد. پیامد اصلی افزایش نسبت شَنت، هیپوکسمی و در موارد شدید نارسایی تنفسی و سپسیس است. در سنین خیلی کم، سالمندی، نقص ایمنی و بیماران دارای بیماری‌های زمینه‌ای (COPD، نارسایی قلبی، دیابت، بیماری کلیوی/کبدی) شدت و مرگ‌ومیر بالاتر است.
- واکنش التهابی: نفوذ نوتروفیل، ماکروفاژ و آزاد شدن سیتوکین‌ها ⇒ تب، تاکی‌کاردی، تاکی‌پنه.
- کاهش V/Q و تجمع ترشحات ⇒ تنگی نفس، اُرتوپنه و کاهش اشباع اکسیژن.
- درگیری پلور ⇒ درد پلوریتیک تشدیدشونده با سرفه/دم عمیق.
علل، عوامل خطر و انواع پنومونی
پنومونی را از نظر محل و شرایط ابتلا چنین دسته‌بندی می‌کنند:
۱) پنومونی اکتسابی از جامعه (CAP)
شایع‌ترین فرم؛ اغلب توسط استرپتوکوک پنومونیه، هموفیلوس آنفلوانزا، ارگانیسم‌های آتیپیک (مایکوپلاسما، کلامیدیا، لژیونلا) و ویروس‌ها (آنفلوانزا، SARS‑CoV‑2) ایجاد می‌شود.
۲) پنومونی بیمارستانی (HAP)
پس از ≥۴۸ ساعت بستری. عامل‌ها مقاوم‌ترند: سودوموناس، انتروباکتریاسه‌ها، استاف اورئوس مقاوم (MRSA).
۳) پنومونی مرتبط با ونتیلاتور (VAP)
پس از ≥۴۸ ساعت از لوله‌گذاری تراشه/ونتیلاسیون. بیوفیلم و آسپیره‌ی ترشحات نقش کلیدی دارند.
عوامل خطر
- سن <5 سال یا >65 سال، نقص ایمنی، سوءتغذیه.
- بیماری‌های زمینه‌ای: COPD/آسم، نارسایی قلبی، دیابت، بیماری کلیوی/کبدی، سکته مغزی و اختلال بلع.
- مصرف سیگار/الکل، بی‌تحرکی طولانی، بستری یا مراقبت طولانی‌مدت، تهویه مکانیکی.
- آسپیراسیون: کاهش سطح هوشیاری، مصرف داروهای آرام‌بخش، ریفلاکس شدید.
علائم و نشانه‌ها + افتراق‌های مهم
طیف تظاهر از خفیف تا شوک سپتیک متغیر است. نشانه‌های کلاسیک: تب/لرز، سرفه (خشک یا خلط‌دار)، تنگی نفس، درد پلوریتیک، ضعف و بی‌اشتهایی. در سالمندان ممکن است تب واضح نباشد و تظاهر با تغییر وضعیت ذهنی یا نارسایی تنفسی باشد.
یافته‌های فیزیکی
- تاکی‌پنه (≥22/min)، تاکی‌کاردی، افت فشار خون.
- کاهش اشباع اکسیژن، استفاده از عضلات فرعی تنفسی.
- آواسازی برونکیال، کاهش صداهای تنفسی، کراکل‌های قاعده‌ای.
افتراق‌های مهم
- ادم ریه کاردیوژنیک (HF): اُپک بودن دوطرفه، رال‌های منتشر، پاسخ سریع به CPAP و دیورتیک.
- آمبولی ریه (PE): شروع ناگهانی، درد پلوریتیک، هموپتیزی، DVT.
- پنوموتوراکس: درد یک‌طرفه ناگهانی + کاهش صداهای تنفسی همان سمت.
- COVID-19/آنفلوانزا: سابقه تماس/اپیدمی + علائم سیستمیک.
ایمنی صحنه و کنترل عفونت
- ماسک جراحی برای بیمار + ماسک تنفسی (N95/FFP2) برای تیم در موارد مشکوک به عفونت ویروسی هوابرد.
- عینک محافظ/فِیس‌شیلد، دستکش و گان یکبارمصرف در بیمار ترشح‌دار/سرفه‌های شدید.
- تهویه مناسب آمبولانس؛ استفاده از فیلتر HMEF روی مدار تنفسی.
- ضدعفونی سطوح تماس بالا پس از انتقال.
الگوریتم ارزیابی سریع ABCDE
- A – راه‌هوایی: پَتِنت؟ صداهای غیرطبیعی؟ خطر آسپیراسیون؟ در صورت تهدید، مانور چانه-بالا، ساکشن، ایروی نازوفارنژیال/اوروفارنژیال.
- B – تنفس: نرخ تنفس، الگوی تنفسی، SpO₂، اَسکولتاسیون؛ اکسیژن بر مبنای هدف (بخش بعد).
- C – گردش خون: فشار/نبض، پرشدگی مویرگی، دما؛ در صورت هیپوتانسیون، مایع‌درمانی هدفمند.
- D – وضعیت عصبی: AVPU/GCS، هیپوگلیسمی را排除 کنید.
- E – اکسپوژر: تب، دانه‌های پوستی، هیدراتاسیون؛ جلوگیری از هیپوترمی.
نکته طلایی: تهدید راه‌هوایی و نارسایی تنفسی بر هر مورد دیگری مقدم است.
اکسیژن‌تراپی هدفمند و پایش
- هدف اشباع اکسیژن در اکثر بیماران: ۹۲–۹۶٪.
- در COPD/هایپرکاپنیک: هدف ۸۸–۹۲٪ با کانول بینی/ونتوری.
- در دیسترس متوسط تا شدید: ماسک ساده ۵–۱۰ لیتر/دقیقه یا نان‌رِیبریدر ۱۰–۱۵ لیتر/دقیقه.
- پایش مداوم SpO₂، ریتم قلب و در NIV/ونتیلاسیون، EtCO₂.
NIV (CPAP/BiPAP): اندیکاسیون، کنتراندیکاسیون و تنظیمات
اندیکاسیون‌ها
- دیسترس تنفسی با هیپوکسمی مقاوم به اکسیژن.
- هایپرکاپنی/اسیدوز تنفسی (به‌ویژه در COPD).
- ادم ریه کاردیوژنیک مختلط با پنومونی.
کنتراندیکاسیون‌ها
- کاهش سطح هوشیاری/عدم همکاری، خطر بالای آسپیراسیون.
- ناپایداری همودینامیک شدید یا آریتمی‌های تهدیدکننده.
- ترومای فک/صورت، انسداد راه‌هوایی، استفراغ مکرر.
تنظیمات پیشنهادی
- CPAP: شروع با 5–8 cmH₂O؛ در صورت عدم بهبود SpO₂/دیسترس تا 10–12 افزایش دهید.
- BiPAP: IPAP 10–15 و EPAP 5 cmH₂O؛ اختلاف فشار (ΔP) ≥5 برای بهبود تهویه.
- فیلتراسیون: استفاده از HMEF/HEPA در مسیر بازدمی.
نشانه‌های لوله‌گذاری تراشه و پروتکل RSI
اگر NIV/اکسیژن هدفمند ناکافی باشد یا بیمار معیارهای زیر را داشته باشد، لوله‌گذاری تراشه اندیکاسیون دارد:
- تهدید راه‌هوایی، آسپیره فعال، GCS ≤8.
- خستگی تنفسی، SpO₂ پایین پایدار، EtCO₂ ↑ با اسیدوز.
- شوک سپتیک نیازمند حفاظت راه‌هوایی/تهویه کنترل‌شده.
داروهای RSI (بزرگسال)
| گروه | دارو | دوز پیشنهادی | نکات ایمنی |
|---|---|---|---|
| آرام‌بخش القایی | کتامین | ۱–۲ mg/kg IV | ترجیح در آسم/COPD؛ مراقب افزایش بزاق |
| آرام‌بخش القایی | اتومیدیت | ۰٫۳ mg/kg IV | پایدار همودینامیک؛ منع نسبی در سپسیس طولانی |
| شل‌کننده | سوکسینیل‌کولین | ۱–۱٫۵ mg/kg IV | منع: هیپرکالمی، سوختگی/فلج/میوپاتی |
| شل‌کننده | روکورونیوم | ۱٫۲ mg/kg IV | گزینه جایگزین با طول اثر بیشتر |
| ضد درد | فنتانیل | ۱–۲ mcg/kg IV آهسته | پیش‌تسکین پاسخ سمپاتیک |
| حفظ آرام‌بخشی | مدازولام | ۰٫۰۵–۰٫۱ mg/kg IV | پایش تنگی‌نفس/فشار خون |
یادآوری: پیش‌اکسیژناسیون با ماسک غیرقابل‌تنفس + سوپاپ PEEP، پوزیشنینگ نشسته، و تأیید لوله با ETCO₂ موج‌دار الزامی است.
اصول ونتیلاسیون مکانیکی در پنومونی + مرجع سریع LTV 900/950
اهداف کلی
- حجم جاری پایین: ۶–۸ mL/kg وزن ایده‌آل برای محدودکردن فشارها.
- PEEP اولیه 5–8 cmH₂O؛ در هیپوکسمی مقاوم تا 10–12 افزایش دهید.
- FiO₂ ابتدا بالا (۰٫۸–۱٫۰) سپس کاهش تا رسیدن به SpO₂ هدف.
- فشار پلاتو <۳۰ cmH₂O (در صورت امکان پایش).
پیکربندی پایه (بالغ – A/C-VC)
- Mode: A/C-VC یا SIMV-VC
- Vt: 6–8 mL/kg PBW (مثلاً 70kg ⇒ 420–560 mL)
- Rate: 16–22/min
- PEEP: 5–8 cmH₂O
- FiO₂: 1.0 سپس کاهش تدریجی
- I:E: حدود 1:2، Ti ≈ 0.8–1.0s
در هایپرکاپنی یا COPD مختلط
- Vt پایین‌تر در صورت تطابق ضعیف.
- افزایش زمان بازدم (I:E تا 1:3 یا 1:4).
- پرهیز از auto-PEEP؛ پایش دینامیک.
مرجع سریع LTV 900/950 (انتقال پیش‌بیمارستانی)
- انتخاب Mode: A/C-VC برای اغلب بیماران پنومونی؛ در خودتنفسی قابل، SIMV-VC.
- تنظیم Vt (۶–۸ mL/kg PBW)، Rate (۱۸±۴)، PEEP (۵–۸)، FiO₂ از منبع اکسیژن.
- آلارم‌ها: فشار بالا 35–40، حجم دقیقه حداقل، قطع مدار؛ نصب فیلتر HMEF نزدیک Y.
- نبولایزر در مدار: از پورت مجاز LTV با اسپِیسر؛ در صورت افت Vt، تنظیم مجدد.
- پایش: SpO₂، فشارها/حجم‌ها روی ونت؛ بالینی + صداهای تنفسی.
مایعات، سپسیس و وازوپرسورها
در پنومونی متوسط تا شدید، خطر سپسیس و شوک سپتیک وجود دارد. ارزیابی سریع (qSOFA، علائم هیپوتانسیون، اُلیگوری) کلیدی است.
مایع‌درمانی
- بالغ: بلوس ۳۰ mL/kg کریستالوئید ایزوتون (NS یا Ringer-Lactate) در شوک/هیپوتانسیون.
- اطفال: ۲۰ mL/kg در 10–20 دقیقه؛ تکرار بر اساس پاسخ.
- احتیاط در نارسایی قلبی/کلیوی: بلوس‌های کوچک‌تر (250–500mL) + ارزیابی بالینی.
وازوپرسورها (در صورت تداوم MAP <65 پس از مایع)
- نوراپی‌نفرین: شروع 0.05–0.1 mcg/kg/min و تیتراسیون تا MAP ≥65 mmHg.
- جایگزین/افزودنی: وازوپرسین 0.03 units/min (در محیط‌های مجاز) یا اپی‌نفرین 0.02–0.1 mcg/kg/min.
- محل تزریق: ترجیحاً ورید مرکزی؛ در پیش‌بیمارستانی با پایش دقیق از محیطی با خطر کم نفوذ.
❗ گلوکز خون را بررسی کنید؛ هیپوگلیسمی می‌تواند تظاهر مشابه بدهد و باید فوری اصلاح شود.
آنتی‌بیوتیک‌ها در انتقال‌های پزشکی (طبق دستور پزشک/پروتکل)
در بیشتر سیستم‌های EMS، شروع آنتی‌بیوتیک در بیمارستان انجام می‌شود. اما در انتقال‌های بین‌مرزی/برون‌مرزی یا اعزام‌های پیشرفته زیرنظر پزشک، آغاز آنتی‌بیوتیک می‌تواند مناسب باشد. انتخاب با توجه به الگوی مقاومت، آلرژی و نوع پنومونی انجام می‌شود.
| سناریو | دارو/دوز بالغ | دوز اطفال | نکات |
|---|---|---|---|
| CAP متوسط/شدید | سفتریاکسون 1–2 g IV یک دوز + آزیترومایسین 500 mg IV | سفتریاکسون 50 mg/kg IV (حداکثر 2 g) + آزیترومایسین 10 mg/kg IV | در آلرژی به بتالاکتام: لووفلوکساسین 750 mg IV (اطفال مجاز نیست) |
| CAP با ریسک MRSA | افزودن وانکومایسین 15–20 mg/kg IV (حداکثر دوز اولیه 2 g) | وانکومایسین 15 mg/kg IV | پایش عملکرد کلیه؛ سطح دارو در طولانی‌مدت |
| آسپیراسیون | آمپی‌سیلین/سولباکتام 3 g IV یا پیپراسیلین/تازوباکتام 4.5 g IV | آمپی‌سیلین/سولباکتام 50 mg/kg بر پایه جزء آمپی‌سیلین | در آلرژی: کلیندامایسین 600–900 mg IV |
🚫 تجویز آنتی‌بیوتیک بدون دستور پزشک و خارج از پروتکل ممنوع است. زمان‌بندی دقیق، رقیق‌سازی و سرعت انفوزیون را رعایت کنید.
داروهای کمکی متداول در پیش‌بیمارستان
برونکودیلاتورها
- سالبوتامول (نبولایزر): 2.5 mg در 3 mL نرمال سالین؛ تکرار هر 20 دقیقه برحسب نیاز.
- ایپراتروپیوم (نبولایزر): 0.5 mg همزمان با سالبوتامول در دیسترس برونکو-اسپاسم.
- MDI با اسپِیسر: 4–8 پاف سالبوتامول/ایپراتروپیوم در عدم دسترسی به نبولایزر.
کورتیکواستروئید
- متیل‌پردنیزولون: 125 mg IV (بزرگسال) در COPD/آسم؛ در پنومونی صرف بدون برونکواسپاسم روتین نیست.
تب‌بر/ضددرد
- استامینوفن: 1 g PO/IV هر ۶–۸ ساعت (حداکثر 3–4 g/روز)؛ اطفال 15 mg/kg.
- ایبوپروفن: 400 mg PO هر ۶–۸ ساعت؛ اطفال 10 mg/kg (منع در نارسایی کلیه/خطر خونریزی).
- فنتانیل: 1 mcg/kg IV آهسته برای درد شدید پلوریتیک.
ضدتهوع
- اندانسترون: 4 mg IV/IM؛ اطفال 0.1 mg/kg (حداکثر 4 mg).
جمعیت‌های ویژه
اطفال
- شاخص دیسترس: ناله‌کردن، کشیدن پره‌های بینی، نرخ تنفس بالا سِنی.
- اکسیژن با کانول 1–4 L/min؛ هدف SpO₂ ≥94٪ (جز در بیماری‌های خاص).
- NIV با ماسک مناسب؛ لوله‌گذاری توسط تیم مجرب اطفال.
- مایعات: 20 mL/kg بلوس؛ پایش نشانه‌های اضافه‌بار.
- آنتی‌بیوتیک نمونه: سفتریاکسون 50 mg/kg + آزیترومایسین 10 mg/kg در موارد مجاز.
سالمندان
- علائم غیراختصاصی (گیجی/سقوط) شایع است؛ آستانه انتقال پایین‌تر.
- دوز داروها را بر اساس عملکرد کلیه و تداخلات کاهش/تنظیم کنید.
بارداری
- هدف اشباع ≥95٪؛ وضعیت نیمه‌نشسته؛ جابجایی رحم به چپ در سه‌ماهه سوم.
- آنتی‌بیوتیک‌های ایمن ترجیحاً تحت نظر پزشک (سفتریاکسون/آزیترومایسین).
COPD/آسم
- هدف SpO₂ 88–92٪؛ اجتناب از هیپروکسی.
- نبولایزرهای مکرر + متیل‌پردنیزولون 125 mg IV در برونکواسپاسم.
آسپیراسیون
- ساکشن مؤثر، قرارگیری سر تخت بالا، ارزیابی برای لوله‌گذاری در کاهش هوشیاری.
- طیف آنتی‌بیوتیک علیه بی‌هوازی‌ها (طبق جدول) در صورت اندیکاسیون.
چک‌لیست اورژانسی و الگوریتم تصویری مدیریت پنومونی
- ایمنی و PPE ⇐ ماسک برای بیمار + تیم.
- ABCDE سریع + اتصال مانیتور، پالس‌اکسیمتری، فشار، ECG.
- اکسیژن هدفمند (۹۲–۹۶٪ | COPD: ۸۸–۹۲٪).
- NIV در دیسترس؛ در عدم تحمل/شکست ⇒ آماده RSI.
- IV/IO دسترسی؛ نمونه قند؛ بلوس مایع در هیپوتانسیون.
- در شک به سپسیس: ۳۰ mL/kg مایع + وازوپرسور اگر MAP <65.
- برونکودیلاتور در برونکواسپاسم؛ تب‌بر/ضددرد برحسب نیاز.
- طبق پروتکل: آنتی‌بیوتیک در انتقال‌های پزشک‌محور/طولانی.
- بیمار را نیمه‌نشسته؛ ساکشن ترشحات؛ پیشگیری از آسپیراسیون.
- هماهنگی با مرکز پذیرش؛ گزارش SBAR و زمان رسیدن.
🫁 دیسترس تنفسی/تب/سرفه → ABCDE → SpO₂ < 92%؟ → اکسیژن → بهبود؟ بله: پایش و انتقال امن → خیر: CPAP/BiPAP → شکست؟ RSI + ونتیلاتور با Vt 6–8 mL/kg، PEEP 5–8 → هیپوتانسیون/شوک؟ بله: مایع 30 mL/kg → MAP <65؟ نوراپی‌نفرین → انتقال به مرکز مناسب + تحویل SBAR و کنترل عفونت
سوالات متداول درباره پنومونی در پیش‌بیمارستان
۱) آیا در آمبولانس باید آنتی‌بیوتیک را شروع کنیم؟
در اغلب موارد شروع آنتی‌بیوتیک در بیمارستان انجام می‌شود. اما در مأموریت‌های پزشک‌محور یا انتقال‌های طولانی/برون‌مرزی، با دستور پزشک و بر اساس پروتکل سفیر حیات می‌توان آغاز کرد.
۲) NIV را تا چه زمانی ادامه دهیم؟
تا زمانی که SpO₂ و دیسترس بهبود یابد و بیمار همکاری داشته باشد. در عدم تحمل، کاهش سطح هوشیاری، یا عدم بهبود شاخص‌ها باید برای لوله‌گذاری آماده شوید.
۳) هدف فشار خون در شوک سپتیک چیست؟
MAP ≥65 mmHg؛ پس از احیای مایع کافی، وازوپرسور اولیه نوراپی‌نفرین است.
۴) چه زمانی از استروئید استفاده کنیم؟
در پنومونی ساده روتین نیست؛ در برونکواسپاسم همراه (COPD/آسم) یا شوک سپتیک مقاوم به کاتکولامین‌ها (هیدروکورتیزون طبق دستور پزشک) مطرح است.
هماهنگی انتقال با آمبولانس خصوصی سفیر حیات
تیم سفیر حیات با آمبولانس‌های مجهز، ونتیلاتورهای پیشرفته (از جمله LTV 900/950)، اکسیژن‌تراپی پیشرفته و تیم‌های آموزش‌دیده برای انتقال‌های درون‌شهری، بین‌استانی و برون‌مرزی آماده اعزام است.
لینک‌های مفید داخلی:
نمای شماتیک التهاب ریه در پنومونی
