فهرست (برای خواندن سریع)

1. تعاریف و شاخص‌های ایندیکاسیون
2. آمادگی و تجهیزات لازم (چک‌لیست)
3. آماده‌سازی بیمار و محیط (10P)
4. روش گام‌به‌گام اینتوبه استاندارد
5. Rapid Sequence Intubation (RSI) — پروتکل کامل
6. تکنیک‌های جایگزین و مدیریت راه هوایی دشوار
7. تأیید جایگذاری، تنظیمات پس از اینتوبه و مراقبت‌های اولیه
8. عوارض، پیشگیری و راهکارها
9. چک‌لیست قابل چاپ و FAQ

1. تعاریف و شاخص‌های ایندیکاسیون

اینتوبه (اندوتراکل) به قرار دادن لولهٔ تراشه از طریق دهان یا بینی به داخل تراشه جهت تأمین راه هوایی امن و مکانیکی کردن تهویه گفته می‌شود. شاخص‌های رایج:

• نارسایی تنفسی تهدیدکننده یا عدم حفاظت از راه هوایی (مثلاً کاهش سطح هوشیاری GCS < 8).
• نیاز به تهویه مکانیکی طولانی یا فشار مثبت بالا (ARDS، COPD بدحال).
• پیش‌بینی تهدید آسپیراسیون هنگام بیهوشی یا در بیمارانی با محتوای معده غیرایمن.
• ورود به شرایط ری‌اسوسیتاسیون یا جراحی اضطراری که نیاز به کنترل راه هوایی دارد.

2. تجهیزات و آماده‌سازی (چک‌لیست ضروری)

چک‌لیست سریع: تأیید پنج مورد قبل از شروع — تجهیزات، نفر دوم/کمک، آماده‌سازی دارویی، مانیتور، و برنامه ب برای مدیریت راه هوایی دشوار.

3. آماده‌سازی بیمار و محیط — «10P»

یک ساختار اجرایی مفید 10P را رعایت کنید: Plan, Place, Position, Preoxygenation, Prep drugs, Pre-treatment, Paralysis, Placement, Proof, Post-intubation care.

1. Plan: مسئول انجام، نفر پشتیبان، نقشه ب، زمان حدودی.
2. Place: محیط امن، نور مناسب، دسترسی به اکسیژن و ونتیلاتور.
3. Position: سر اندکی بالاتر (ramped) یا sniffing position؛ در تروما حفظ C-spine و استفاده از inline stabilization.
4. Preoxygenation: حداقل 3–5 دقیقه با 100% O₂؛ در صورت امکان HFNC یا BVM با پیوستگی و PEEP مناسب.
5. Prep drugs: آمادگی داروها در سرنگ‌های مشخص با برچسب.
6. Pretreatment: در صورت نیاز: لیدوکائین، فنتانیل برای کاهش واکنش همودینامیک.
7. Paralysis: انتخاب NMBA (سکسینیل‌کولین یا روکورونیوم) طبق وضعیت و کنتراندیکاسیون‌ها.
8. Placement: ورود لوله تحت لیدرشیپ مستقیم یا ویدئوالارنگوسکوپ.
9. Proof: تأیید مکان با کاپنوگرافی، صدای تنفسی دوطرفه، CXR در صورت امکان.
10. Post-intubation care: تثبیت لوله، تنظیم ونتیلاتور، کنترل همودینامیک و اسیدوز/گازهای خونی.

4. روش گام‌به‌گام اینتوبه استاندارد (برای بزرگسالان)

در ادامه یک پروتکل عملی و کاربردی را می‌بینید که در مراکز اورژانسی و حمل و نقل بیماران قابل اجراست. هر گام را با دقت و بر پایه مهارت عملی انجام دهید.

گام صفر — “Time-out” و امن‌سازی تیمی (قبل از شروع)

• معرفی اعضای تیم و نقش‌ها (Operator, Assistant, Recorder).
• بررسی فهرست تجهیزات، سایز لوله، داروها و آماده‌سازی ونتیلاتور.
• تعیین علامت برای توقف در صورت مشکل و برنامهٔ ب (LMA, cricothyroidotomy).

گام ۱ — موقعیت و پیش‌اکسیژناسیون (3–5 دقیقه)

سر در موقعیت sniffing یا ramped در بیماران چاق. پیش‌اکسیژنیشن با ماسک غیربازگشتی یا HFNC تا 3–5 دقیقه یا 8 تَنفس عمیق در بیماران همکار.

گام ۲ — القا و فلج (در صورت نیاز RSI)

داروی القایی انتخابی (مثلاً اتومیدیت یا پروپوفول بسته به همودینامیک) و سپس NMBA (سکسینیل‌کولین 1–1.5 mg/kg یا روکورونیوم 0.6–1.2 mg/kg). در بیمارانی که همودینامیک شکننده دارند، از اتومیدیت 0.2–0.3 mg/kg استفاده کنید و از دوزهای بالای پروپوفول اجتناب کنید.

گام ۳ — ورود لوله (لامپ یا ویدئوالارنگوسکوپ)

لاسکوپ را با دست غالب بردارید، زبان را بالا برده و نمای گلوتیس را به‌دقت مشاهده کنید. اگر دید Cormack-Lehane 1–2 است، لوله را تا 2–3 سانتی‌متر بالای طناب‌های صوتی بیاورید و سپس آن را وارد تراشه کنید. در موارد با دید ضعیف از بولوس های مانور یا استفاده از bougie کمک‌گیر باشید.

گام ۴ — تأیید سریع محل لوله

• کاپنوگرافی موج‌پایه (capnography) — طلایی‌ترین روش برای تأیید صحیح قرارگیری در تراشه.
• شنیدن صداهای تنفسی دوطرفه با استتوسکوپ و مشاهده حرکت قفسه سینه.
• عدم وجود صدای گوارشی و بررسی تنگی لوله از لب.

گام ۵ — فیکس کردن لوله و تنظیم اولیه ونتیلاتور

لوله را با نوار یا بند فیکس کنید. تنظیمات اولیه ونتیلاتور: حالت Assist-Control یا SIMV براساس وضعیت، tidal volume 6–8 ml/kg ایده‌آل برای محافظت ریوی، نرخ تنفس 12–16، FiO₂ مناسب برای رسیدن به SpO₂>92%.

5. Rapid Sequence Intubation (RSI) — پروتکل خلاصه و چک‌لیست

RSI تکنیکی است برای کاهش ریسک آسپیراسیون و سریع کردن زمان قرارگیری لوله. چک‌لیست ساده:

1. مشخص کردن اندیکاسیون و تائید عدم وجود تاخیر قابل قبول.
2. پیش‌اکسیژنیشن کامل.
3. داروی القایی سریع و NMBA سریع‌الاجرا.
4. وارد کردن لوله، تأیید با کاپنوگرافی، فیکس کردن.

نکات دارویی عملی

• سکسینیل‌کولین: سریع‌ترین فلج‌کننده؛ مراقب هایپرکالمی (افزایش پتاسیم خون) یا دیستروفی عضلانی باشید.
• روکورونیوم: جایگزین برای سکسینیل‌کولین، در صورت نیاز به آنتاگونیست (سوگا‌مندکس).
• اتومیدیت/کتامین/پروپوفول: انتخاب براساس همودینامیک؛ کتامین حفظ‌کنندهٔ فشار خون است و در شوک مفید است.

6. مدیریت راه هوایی دشوار و تکنیک‌های جایگزین

همیشه Plan A, B, C, D را مشخص کنید. ابزارها و تکنیک‌های جایگزین:

• ویدئوالارنگوسکوپ — دید بهتر در بسیاری از موارد.
• Bougie (اسکاج)— وارد کردن لوله با هدایت bougie.
• SAD (Supraglottic airway device) — LMA به‌عنوان پل یا نگهدارندهٔ راه هوا.
• Cricothyroidotomy یا needle cric در صورتی که نتوان تهویه یا لوله‌گذاری انجام داد (CICO).

7. تأیید جایگذاری و مراقبت‌های پس از اینتوبه

پس از ورود لوله:

• کاپنوگرافی پیوسته برای تأیید و مانیتورینگ.
• CXR برای تایید دقیق عمق لوله و رد افتادن به برونش راست (معمولاً 2–3 cm بالای کارینا).
• تنظیمات ونتیلاتور حفاظتی و بررسی گازهای خونی شریانی در 15–30 دقیقه.
• پروتکل Sedation و Analgesia و تنظیم پمپ افکتور برای جلوگیری از دی‌اکسیژناسیون یا بار اضافی قلبی.

8. عوارض، پیشگیری و راهکارها

عوارض شایع و مدیریت آنها:

9. چک‌لیستِ قابل چاپِ 10 مرحله‌ای (Printable)

1. بررسی شاخص‌ها و رضایت/قوانین اخلاقی (در موارد اورژانسی طبق پروتکل)
2. تعیین نقش‌ها و برنامه ب
3. آماده‌سازی تجهیزات (دو سایز لوله، ماسک، لاسکوپ)
4. پیش‌اکسیژنیشن 3–5 دقیقه
5. آماده‌سازی داروها و علامت‌گذاری
6. اجرای Time-out
7. القاء و فلج (در صورت RSI)
8. ورود لوله با تایید کاپنوگرافی
9. فیکس و تنظیم ونتیلاتور، sedation
10. ثبت در پرونده و برنامه بازبینی

سوالات متداول (FAQ)

آیا تکنسین آمبولانس می‌تواند اینتوبه کند؟

در بسیاری از نظام‌های بهداشتی، تنها فرد آموزش‌دیده و دارای مجوز (پزشک یا پرستار ویژه) می‌تواند اینتوبه را انجام دهد. قوانین محلی و پروتکل‌های سازمانی را رعایت کنید.

چگونه مطمئن شوم لوله در تراشه است و نه مری؟

کاپنوگرافی موج‌پایه بهترین روش است. وجود موج پدیدار CO₂ و صدای تنفسی دوطرفه کمک‌کننده است.

در مواجهه با CICO چه باید کرد؟

سرعت عمل کنید: انجام Cricothyroidotomy اضطراری طبق پروتکل سازمانی.

آیا استفاده از ویدئو لارنگوسکوپ ضرورت دارد؟

ویدئو لارنگوسکوپ دید را در بسیاری از موارد بهبود می‌دهد و در راه‌های هوایی دشوار توصیه می‌شود، اما نیاز به مهارت دارد.

هشدار و مسئولیت‌پذیری

این محتوا صرفاً جنبهٔ آموزشی دارد و جایگزین آموزش عملی، دوره‌های تخصصی یا دستورالعمل‌های محلی نیست. انجام هرگونه پروسیجر تهاجمی باید تحت نظارت و با مجوز انجام شود. نویسنده و منتشرکننده مسئولیتی در قبال استفادهٔ غیرمجاز یا عملکرد اشتباه ندارند.