مجرای شریانی باز (PDA)
مجرای شریانی باز (PDA) – راهنمای جامع اورژانس پیش‌بیمارستانی
مجرای شریانی باز (Patent Ductus Arteriosus: PDA) زمانی رخ می‌دهد که داکتوس آرتریوزوس جنینی پس از تولد بسته نشود و ارتباطی میان شریان ریوی و آئورت باقی بماند. پیامد این ارتباط، ایجاد شانت چپ به راست، افزایش جریان خون ریه و فشار حجمی بر قلب چپ است؛ در صورت تأخیر در درمان، نارسایی قلبی، هیپرتانسیون ریوی و در موارد دیررس، سندرم آیزنمنگر می‌تواند ایجاد شود. این متن، یک راهنمای عملی و دقیق برای
آمبولانس خصوصی سفیر حیات است تا مدیریت پیش‌بیمارستانی مبتنی بر اصول علمی و ایمن انجام شود.
تماس فوری با سفیر حیات
در مواجهه با علائم شدید (دیسترس تنفسی نوزاد، سیانوز، شوک، سوفل مداوم با تاکی‌کاردی)، بلافاصله هماهنگ کنید:
کلیدواژه‌های سئو
بستن مجرا با دستگاه
ایبوپروفن برای PDA
پروستاگلاندین E1
اورژانس پیش‌بیمارستانی قلب
تعریف و جنین‌شناسی داکتوس
اپیدمیولوژی و عوامل خطر
فیزیولوژی و پاتوفیزیولوژی شانت
علائم و معاینه بالینی
تشخیص و پاراکلینیک
عوارض عدم درمان
درمان‌ها (دارویی، مداخله‌ای، جراحی)
اقدامات اورژانسی و پروتکل پیش‌بیمارستانی
جدول دوز داروها (نوزاد/کودک)
الگوریتم‌های تصمیم‌گیری
پرسش‌های پرتکرار
تماس فوری
تعریف و جنین‌شناسی داکتوس آرتریوزوس
در دوران جنینی، داکتوس آرتریوزوس مسیری حیاتی برای عبور خون از شریان ریوی به آئورت نزولی است تا خون از ریه‌های پرمقاومت دور شده و به گردش سیستمیک برسد.
پس از تولد با شروع تنفس و افزایش اکسیژن، افزایش ترومبوکسان/برادی‌کینین و کاهش پروستاگلاندین‌ها، انقباض عملکردی مجرا طی ساعات نخست شروع می‌شود و ظرف چند روز بسته شدن آناتومیک رخ می‌دهد. هرگاه این فرایند کامل نشود، مجرای شریانی باز باقی می‌ماند.
آئورت
شریان ریوی
PDA
اپیدمیولوژی و عوامل خطر
- نوزاد نارس (GA < 32 هفته) و وزن تولد پایین (LBW/ELBW)
- هیپوکسی، ارتفاعات بالا، و تهویه با اکسیژن ناکافی/بیش از حد
- عفونت مادرزادی به‌ویژه سرخجه در سه‌ماهه نخست بارداری
- جنس مؤنث، سابقه خانوادگی بیماری مادرزادی قلب
- بیماری‌های ریوی نوزادان (RDS/BPD) و اسیدوز
فیزیولوژی و پاتوفیزیولوژی شانت در PDA
در اکثر موارد، جریان خون از آئورت (فشار بالاتر) به شریان ریوی (فشار کمتر) هدایت می‌شود؛ یعنی شانت چپ به راست. پیامدها شامل: افزایش جریان ریوی، بارحجمی بطن چپ، بزرگ‌شدن دهلیز و بطن چپ، و نارسایی قلبی در صورت شانت قابل‌توجه. اگر فشار شریان ریوی به‌طور مزمن بالا رود و مقاومت عروقی ریوی افزایش یابد، شانت ممکن است دوطرفه یا راست به چپ شود (مرحله دیررس)، که علامت هیپرتانسیون ریوی پیشرفته/آیزنمنگر است.
علائم، نشانه‌ها و معاینه بالینی
نوزاد نارس/ترم
- دیسترس تنفسی، نیاز افزایش‌یافته به اکسیژن
- تاکی‌کاردی، تاخیرفزاینده در افزایش وزن، تغذیه ضعیف
- کبد بزرگ، ادم محیطی در موارد شدید
نوزاد/کودک/بالغ بزرگ‌تر
- سوفل مداوم (continuous machinery murmur) در فضای دوم بین‌دندلی چپ/اینفراکلاویکولار
- نبض جهنده و فشار نبض وسیع؛ در موارد بزرگ: تنگی نفس حین فعالیت
- عفونت مکرر تنفسی، خستگی، تعریق شبانه در شیرخوار
تشخیص افتراقی مهم:
- نقایص سپتوم دهلیزی/بطنی (ASD/VSD)
- کوآرکتاسیون آئورت، پنومونی، برونکودیسی‌پلازی
- فیستول شریانی-وریدی سیستمیک
تشخیص و پاراکلینیک
- اکوکاردیوگرافی داپلر: روش استاندارد جهت تأیید PDA، اندازه، جهت شانت و اثر بر حفرات قلب.
- قفسه سینه (CXR): کاردیومگالی و پرخونی ریه در PDAهای قابل‌توجه.
- ECG: هیپرتروفی بطن چپ/دهلیز چپ در شانت‌های بزرگ.
- گازخون/لاکتات: در دیسترس و شوک؛ ارزیابی پاسخ به درمان.
عوارض عدم درمان یا درمان ناکافی
- نارسایی قلبی و هیپرتانسیون ریوی
- تاخیر رشد، بدتغذیه، عفونت‌های تنفسی مکرر
- آیزنمنگر (شانت راست به چپ) و سیانوز دیررس
- خطر اندوکاردیت عفونی
روش‌های درمان: دارویی، مداخله‌ای و جراحی
۱) درمان دارویی بسته‌شدن PDA (عمدتاً نوزادان نارس)
سه گروه دارویی در NICU برای بستن مجرا به‌کار می‌روند (طبق پروتکل‌های متداول):
- ایبوپروفن لایسین (NeoProfen/IV یا خوراکی): دوز معمول ۱۰ mg/kg سپس ۵ mg/kg در ۲۴ و ۴۸ ساعت بعد (سه دوز).
- ایندومتاسین: دوز شایع ۰٫۲ mg/kg IV هر ۱۲ ساعت × ۳ دوز (سن پس از تولد و عملکرد کلیه در تنظیم دوز اهمیت دارد).
- استامینوفن (پاراستامول) (off-label): ۱۵ mg/kg هر ۶ ساعت به مدت ۳–۷ روز (خوراکی/IV) بر اساس تحمل و ارزیابی اکوی سریال.
۲) باز نگه داشتن PDA در قلب‌های وابسته به مجرا (Duct-dependent)
در برخی ناهنجاری‌های مادرزادی (مثل تترالوژی با آترزی ریوی، کوآرکتاسیون شدید، HLHS)، حیات بیمار وابسته به بازبودن مجراست. در این شرایط باید پروستاگلاندین E1 (PGE1/Alprostadil) برای باز
نگه‌داشتن مجرا انفوزیون شود و انتقال به مرکز فوق‌تخصصی انجام گیرد.
۳) بستن مداخله‌ای (Transcatheter)
در شیرخواران و کودکان با PDA مناسب آناتومیک، بستن با کویل یا دستگاه (مانند Amplatzer Duct Occluder) روش استاندارد با موفقیت بالا و عارضه کمتر نسبت به جراحی است. در نوزادان بسیار کوچک، انتخاب وسیله/زمان نیازمند تیم مجرب قلب کودکان است.
۴) بستن جراحی
در PDAهای بزرگ/پیچیده یا موارد نامناسب برای کاتتر، لیگیشن جراحی (با/بدون قطع مجرا) انجام می‌شود. خطرات شامل خونریزی، فلج عصب ریکورنت و عفونت است.
اقدامات اورژانسی و درمان پیش‌بیمارستانی
هدف اصلی در پیش‌بیمارستان: تثبیت ABC، شناسایی کودک/نوزاد مشکوک به PDA قابل‌توجه یا ضایعه وابسته به مجرا، آغاز درمان‌های حیاتی و انتقال ایمن به مرکز تخصصی قلب اطفال.
چک‌لیست سریع در صحنه
- A: اطمینان از راه هوایی – در ریسک آپنه (به‌ویژه پس از شروع PGE1) تجهیزات تهویه/لوله‌گذاری آماده باشد.
- B: اکسیژن با هدف‌گذاری SpO2 90–95% در ترم؛ در ضایعات سیانوتیک شدید ممکن است محدوده 85–75% بپذیریم (از هیپروکسی بپرهیزید).
- C: دو دسترسی IV/IO، مانیتورینگ ECG، NIBP، پالس اکسیمتری (در صورت امکان پیش‌دست/پس‌دست).
- آزمایش قند خون مویرگی؛ هیپوگلیسمی را اصلاح کنید.
- ارزیابی علائم نارسایی قلبی: تاکی‌پنه، رترکشن، کبد بزرگ، ادم.
- موازنه مایع: اجتناب از بار مایع اضافی؛ بولوس کریستالوئید فقط در شوک هیپوولمیک با احتیاط.
شروع داروهای حیاتی در پیش‌بیمارستان
- پروستاگلاندین E1 (Alprostadil) برای وابسته به مجرا: شروع 0.05–0.1 mcg/kg/min IV؛ در صورت پاسخ می‌توان به 0.01–0.05 کاهش داد. آماده‌باش برای آپنه و هیپوتانسیون؛ تهویه کمکی/لوله‌گذاری را پیش‌بینی کنید.
- دیورتیک‌ها در نارسایی قلبی: فوروزماید 1 mg/kg IV (می‌توان تکرار کرد بر اساس UOP و وضعیت).
- اینوتروپ‌ها در شوک کاردیوژنیک:
دوپامین 5–10 mcg/kg/min یا دوبوتامین 5–20 mcg/kg/min؛ در افت فشار مقاوم،
اپی‌نفرین 0.05–0.3 mcg/kg/min با مانیتورینگ دقیق. - استامینوفن در نوزاد نارس با PDA همودینامیک‌معنی‌دار (به‌عنوان جایگزین NSAID در موارد منع مصرف): 15 mg/kg q6h (خوراکی/IV) با پایش آنزیم‌های کبدی.
ملاحظات ایمنی و احتیاطات
- در درمان با NSAID، در صورت UOP < 1 mL/kg/hr، افزایش کراتینین یا خونریزی گوارشی/ترومبوسیتوپنی، دوز بعدی را متوقف کنید.
- در نوزادان نارس، از هیپروکسی و نوسان شدید CO2 بپرهیزید (اثر بر PVR).
- با شروع PGE1، خطر آپنه بالا می‌رود؛ اکسیژن، ساکشن، آمبوبگ و لوله تراشه کنار دست باشد.
- آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی روتین پیش‌بیمارستانی برای اندوکاردیت توصیه نمی‌شود مگر اندیکاسیون‌های اختصاصی.
جدول دوز داروهای پرکاربرد (پیش‌بیمارستان/NICU)
| دارو | دوز و نحوه مصرف | نکات مهم/عوارض |
|---|---|---|
| پروستاگلاندین E1 (Alprostadil) | شروع 0.05–0.1 mcg/kg/min IV؛ در پاسخ مناسب تا 0.01–0.05 کاهش. رقیق‌سازی طبق دستورالعمل مرکز. | آپنه، تب، گرگرفتگی، هیپوتانسیون؛ پایش تنفسی و فشار خون اجباری. |
| ایبوپروفن لایسین | ۱۰ mg/kg نخست؛ سپس ۵ mg/kg در ۲۴ و ۴۸ ساعت (سه دوز؛ IV یا PO بسته به پروتکل). | کاهش UOP، افزایش Cr، خونریزی؛ پرهیز در NEC/اختلال کلیه/ترومبوسیتوپنی. |
| ایندومتاسین | معمول: ۰٫۲ mg/kg IV q12h ×3 (بر اساس سن پس از تولد ممکن است ۰٫۱ یا ۰٫۳ mg/kg شود). | مانند NSAIDها؛ پایش کلیه/انعقاد؛ احتیاط در IVH. |
| استامینوفن | ۱۵ mg/kg q6h برای ۳–۷ روز (PO/IV) طبق اکوی سریال. | پایش AST/ALT؛ احتیاط در اختلال کبدی. |
| فوروزماید | ۱ mg/kg IV (امکان تکرار بر اساس پاسخ و UOP). | اختلال الکترولیت؛ پایش K/Na و وزن. |
| دوپامین | 5–10 mcg/kg/min IV انفوزیون مداوم در شوک با برون‌ده پایین. | تاکی‌آریتمی، واسوکانستریکشن؛ پایش ریتم/فشار. |
| دوبوتامین | 5–20 mcg/kg/min IV برای بهبود اینوتروپی و کاهش پس‌بار. | تاکی‌کاردی؛ پایش فشار/ریتم. |
| اپی‌نفرین | 0.05–0.3 mcg/kg/min IV در هیپوتانسیون مقاوم. | آریتمی/لکتات؛ فقط با مانیتورینگ کامل. |
الگوریتم‌های کاربردی تصمیم‌گیری
الگوریتم ۱ – نوزاد نارس با دیسترس تنفسی و سوفل
- ABCs + اکسیژن هدفمند + گرمایش و قند خون
- دو دسترسی IV/IO + آزمایش ابتدایی (قند، لاکتات)
- اگر همودینامیک ناپایدار/شک به PDA معنی‌دار ⇒ فوروزماید 1 mg/kg + محدودیت مایع
- هماهنگی با نوزادان/NICU ⇒ تصمیم برای ایبوپروفن 10-5-5 یا ایندومتاسین 0.2 q12h ×3؛ در منع مصرف ⇒ استامینوفن q6h
- انتقال با پشتیبانی تنفسی و مانیتورینگ کامل
الگوریتم ۲ – نوزاد/شیرخوار با بیماری وابسته به مجرا
- سیانوز/شوک + سوفل ممکن/فشار پارادوکس ⇒ شک بالا به ضایعه وابسته به مجرا
- شروع PGE1 0.05–0.1 mcg/kg/min بلافاصله؛ آماده برای آپنه
- اجتناب از هیپروکسی شدید؛ SpO2 هدفمند
- هماهنگی فوری با مرکز قلب کودکان/PICU؛ انتقال با تیم مجرب
- پس از پایدارسازی، تصمیم‌گیری درباره کاتتر/جراحی
الگوریتم ۳ – بیمار کودک/بالغ با PDA کوچک
- اکوکاردیوگرافی جهت اندازه/اثر همودینامیک
- در PDA کوچک بدون اثر همودینامیک ⇒ برنامه‌ریزی برای بستن از راه کاتتر به‌منظور پیشگیری از اندوکاردیت
- پیگیری پس از بستن: اکو سالانه در ۱–۲ سال اول، سپس هر ۳–۵ سال
پرسش‌های پرتکرار درباره PDA
آیا هر PDA باید بسته شود؟
در PDAهای کوچک بدون علائم ممکن است تصمیم به بستن به قصد کاهش ریسک اندوکاردیت گرفته شود. در PDAهای متوسط/بزرگ با شانت معنی‌دار، بستن توصیه می‌شود. در آیزنمنگر یا شانت راست به چپ، بستن ممنوع است.
کدام روش برتر است: دارو یا دستگاه؟
در نوزادان نارس ابتدا درمان دارویی (ایبوپروفن/ایندومتاسین؛ در موارد خاص استامینوفن) ارجح است. در شیرخواران/کودکان، بستن ترانس‌کاتتر با کویل/دستگاه غالباً انتخاب اول است؛ جراحی برای موارد انتخاب‌شده.
آیا پیش از انتقال باید آنتی‌بیوتیک بدهیم؟
صرف وجود PDA اندیکاسیون پروفیلاکسی نیست. آنتی‌بیوتیک تنها در شک قوی به سپسیس/پنومونی طبق پروتکل عفونی.
پس از بستن دستگاهی چه پیگیری‌هایی لازم است؟
اکوکاردیوگرافی سالانه در ۱–۲ سال نخست و سپس هر ۳–۵ سال؛ ارزیابی انسداد LPA/آئورت، شنت باقیمانده و آریتمی.
اندیکاسیون‌های بستن PDA و موارد منع
چه زمانی بستن توصیه می‌شود؟
- PDA با شانت چپ به راست و اثر همودینامیک (تاکی‌پنه، FTT، کاردیومگالی، اتساع LA/LV)
- نارسایی قلبی یا عوارض ریوی ناشی از جریان بالای ریوی
- نیاز مکرر به تهویه غیرتهاجمی/تهاجمی به‌علت بار حجمی
- PDA کوچک در کودک/بالغ برای کاهش ریسک اندوکاردیت
چه زمانی بستن ممنوع است؟
- شانت راست به چپ یا دوطرفه با مقاومت ریوی بالا/آیزنمنگر
- سپسیس کنترل‌نشده (برای جراحی)، ناتوانی در بیهوشی عمومی
- آناتومی نامناسب برای وسیله در تیم‌های کم‌تجربه
نکات انتقال بین‌مرکزی (Transport) برای بیماران PDA
- تثبیت حرارتی (T 36.5–37.5°C)، پیشگیری از هیپوترمی با وارمر/کُکلون.
- ثبات راه هوایی: کلاه CPAP/کانولا؛ در شروع PGE1 تجهیز کامل برای تهویه.
- لوله‌گذاری فقط در صورت اندیکاسیون (آپنه، کار تنفسی بالا، GCS پایین).
- پایش مداوم SpO2، ECG، NIBP؛ در دسترس بودن اپی‌نفرین رقیق‌شده.
- ترانسپورت ایمن با تخت ثابت، مهار ۳ نقطه‌ای، کاهش ارتعاش.
- مستندسازی: وزن دقیق، دوزهای داده‌شده، زمان شروع PGE1، پاسخ بالینی.
نمونه رقیق‌سازی آموزشی PGE1 (صرفاً نمونه؛ طبق پروتکل مرکز خود عمل کنید)
- ویال Alprostadil را طبق دستورالعمل کارخانه بررسی کنید.
- برای شروع ~0.05 mcg/kg/min: محلول را طوری بسازید که محاسبه و تنظیم ریت پمپ آسان باشد.
- نمونه: x = 0.3 × وزن(kg) میلی‌گرم پروستاگلاندین را در 50 mL دکستروز ۵٪ حل کنید؛ آنگاه ریت 0.5 mL/min معادل 0.05 mcg/kg/min است.
- همیشه
دو نفره دوز/واحدها را چک کنید و برچسب کامل (نام دارو، غلظت، زمان آماده‌سازی) بزنید.
اشتباهات رایج در PDA که باید از آن‌ها پرهیز کرد
- دادن اکسیژن زیاد در نوزاد با ضایعه وابسته به مجرا (کاهش PVR و بدتر شدن وضعیت همودینامیک).
- بار مایع بالا بدون اندیکاسیون در نارسایی قلبی ناشی از PDA.
- شروع PGE1 بدون آمادگی برای آپنه/تهویه.
- تجویز NSAID در نوزاد با UOP پایین یا شواهد اختلال کلیه/NEC.
- تاخیر در هماهنگی با مرکز قلب کودکان و اکوی فوری.
واژه‌نامه مختصر
- PVR/SVR: مقاومت عروقی ریوی/سیستمی
- Qp:Qs: نسبت جریان ریوی به سیستمیک (اندازه‌گیری تخصصی در کاتتریزاسیون)
- FTT: عدم رشد مناسب
- HLHS: هیپوپلازی بطن چپ
- IVH/NEC: خونریزی داخل بطنی/انتروکولیت نکروزان
تماس فوری با آمبولانس خصوصی سفیر حیات
برای اعزام تیم مجهز و انتقال ایمن نوزادان و بیماران قلبی به مراکز فوق‌تخصصی، همین حالا تماس بگیرید:
دیدگاه خود را ثبت کنید
تمایل دارید در گفتگوها شرکت کنید؟در گفتگو ها شرکت کنید.